FOMULIR A
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KETUA RUKUN WARGA (RW)
KP..................................... DESA GUNUNG BATU
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………..
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………
Sebagai bakal calon dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia menjadi calon KETUA RUKUN WARGA (RW)..................Desa.Gunungbatu Kecamatan Cilograng dengan Visi & Misi Saya :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan pencalonan masa bakti ..............
Cilograng, ……………………… 20....
Yang membuat pernyataan
(……………………………………..)
FOMULIR B
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KETUA RW..................
DESA GUNUNG BATU KECAMATAN CILOGRANG
Nama : …………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………..
Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………..
Agama : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..
Status Perkawinan :
belum/sudah/pernah kawin
nama istri/suami*) :
jumlah anak ………………………. orang
Riwayat Pendidikan Formal dan Non-Formal:
a. …………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………
d. ………………………………………………………………………………
e. ………………………………………………………………………………
f. …………………………………………………………………………………
9. Pengalaman Organisasi :
a. ……………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………
d. ………………………………………………………………………
e. …………………………………………………………………………
f. …………………………………………………………………………
10. Pengalaman Pekerjaan :
a. ………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………
11. Lain – lain :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Ketua RW Desa Gunungbatu Kec.Cilograng Kab.Lebak.
Cilograng, …………… 20....
Yang membuat pernyataan
(…………………………..)