Formulir Calon Ketua RW/RK

FOMULIR A

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KETUA RUKUN WARGA (RW)

KP..................................... DESA GUNUNG BATU

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama                                 : …………………………………………………..


Jenis Kelamin                    : …………………………………………………..


Tempat, Tanggal Lahir      : …………………………………………………..


Pendidikan Terakhir           : …………………………………………………..
Alamat                                : ………………………………………………………


Sebagai bakal calon dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia menjadi calon KETUA RUKUN WARGA (RW)..................Desa.Gunungbatu Kecamatan Cilograng dengan Visi & Misi Saya :


…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….


Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai


bukti pemenuhan persyaratan pencalonan masa bakti ..............


                                                                                                 Cilograng, ……………………… 20....


                                                                                                 Yang membuat pernyataan


                                                                                                (……………………………………..)

FOMULIR B

DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KETUA RW..................

DESA GUNUNG BATU KECAMATAN CILOGRANG 

Nama : …………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………..
Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………..
Agama : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..
Status Perkawinan :
belum/sudah/pernah kawin
nama istri/suami*) :
jumlah anak ………………………. orang




Riwayat Pendidikan Formal dan Non-Formal:


a. …………………………………………………………………………………


b. …………………………………………………………………………………


c. ………………………………………………………………………………


d. ………………………………………………………………………………


e. ………………………………………………………………………………


f. …………………………………………………………………………………


9. Pengalaman Organisasi :


a. ……………………………………………………………………………


b. ……………………………………………………………………………


c. …………………………………………………………………………


d. ………………………………………………………………………


e. …………………………………………………………………………


f. …………………………………………………………………………


10. Pengalaman Pekerjaan :


a. ………………………………………………………………………………………


b. ……………………………………………………………………………………


c. …………………………………………………………………………………


11. Lain – lain :


………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..


Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Ketua RW Desa Gunungbatu Kec.Cilograng Kab.Lebak.

                                                                                            Cilograng, …………… 20....

                                                                                           Yang membuat pernyataan

                                                                                            (…………………………..)